（一）前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目
（二）正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量
（三）后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
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