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[儿科学]1岁男孩,因发热,咳嗽。气促10天来诊,查体:体温...

原题:
[儿科学]1岁男孩,因发热,咳嗽。气促10天来诊,查体:体温38.5~41.2℃之间。嗜睡,皮肤可见荨麻样皮疹,呼吸急促,鼻扇及三凹征阳性,两肺可闻及散在中细湿啰音,化验:白细胞27 ×10
选项:9/L。中性90%。x线检查:两肺可见小片状阴影,根据病例诊断
A.葡萄球菌肺炎
B.腺病毒肺炎
C.肺炎支原体肺炎
D.革兰阴性杆菌肺炎
E.呼吸道合胞病毒肺炎
答案:
A
解析:

答复:本题目选A

(一) 金黄色葡萄球肺炎

  金黄色葡萄球菌肺炎 简称金葡菌肺炎,多见于新生儿及婴幼儿,且常为原发的金葡菌肺部感染。年长儿则多继发于金葡菌性败血症。

  病理改变以肺组织广泛的出血坏死及多发性小脓肿为特点。胸膜下小脓肿如破裂,则可形成脓胸或脓气胸。有时可侵蚀支气管形成支气管胸膜瘘。若继发于败血症之后,则除肺脓肿外,常引起其他器官的迁徙性化脓病灶。

  起病急,病情笃重,发展快。一般先有数天的上呼吸道感染症状,然后突起高热,多呈弛张热型。咳嗽,痰呈粘液脓性,不易咳出。呼吸困难,缺氧明显,可见鼻翼扇动,青紫及三凹征,中毒症状显著。可出现面色苍白、发灰、皮肤发花、肢端冰凉\心音低钝、心率快、血压下降等休克表现。肺部体征出现早,早期即有呼吸音减弱和中细湿罗音。病变进展迅速,极易发展成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡等。皮肤可出现红色丘疹、猩红热样或寻麻疹样皮疹。周围血白细胞总数及中性粒细胞增高,有核左移现象。少数病例白细胞明显降低,但中性粒细胞百分比仍高。X线检查早期可见肺纹理增粗或小片状浸润影,病变发展很快,可在数小时内出现脓胸、脓气胸、肺大泡等相应的征象。

(二) 腺病毒肺炎

  腺病毒肺炎  由腺病毒引起,我国以3,7型腺病毒为婴幼儿肺炎的主要病原,多见于6个月至2岁的小儿,病死率高。

  病理改变为病灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管及肺泡间质炎。气管、支气管广泛坏死,坏死组织和炎症浸润物充满支气管腔内,引起支气管管腔堵塞。

  白细胞数早期大都正常或减少,少数病例可在10X109/L(10 000/mm3)以上,分类以淋巴细胞为主。

  X线肺部改变较肺部体征出现早,呈现大小不等的片状阴影,分布较广,可互相融合成大病灶,以肺下野及右肺多见,亦可见肺气肿。病灶吸收缓慢,2~4周才完全吸收,少数病例可有胸膜改变。

(三) 呼吸道合胞病毒肺炎

  呼吸道合胞病毒肺炎  系由呼吸道合胞病毒引起,多见于3岁以下的婴幼儿,尤以6个月以内的婴儿多见。

  病理改变可为脱眉性坏死性支气管眼、毛细支气管炎、支气管肺炎及间质性肺炎。毛细支气管的粘膜大部分脱落,混以粘液、炎症渗出物堵塞管腔,继发肺气肿或肺不张。支气管周围肺泡及肺间质亦有渗出物。

  起病急骤,常在上呼吸道感染以后2~3日出现持续性干咳,突然喘憋,呼吸明显加快,每分钟可达60~80次,偶可超过100次。呼气延长伴呼气呻吟。呼吸困难、鼻翼扇动、口周青紫及三凹征明显,心率增快。发热不高,一般不超过38℃,热程短,仅持续1~4天,甚至可不发热。肺部叩诊呈过清音。呼吸音减弱,当毛细支气管接近完全梗阻时,呼吸音微弱甚至听不清。喘憋发作时往往听不到罗音。喘憋稍有缓解时可听到哮鸣音及中细湿罗音。由于过度换气引起不显性失水量增加和液体摄入量不足,患儿可出现明显的脱水征。因喘憋、呼吸困难,出现低氧血症及高碳酸血症,易致呼吸性酸中毒。

  X线呈全肺梗阻性肺气肿,肺纹理增粗,间质性肺炎、肺气肿。也可有小点片状淡薄阴影。

(四) 肺炎支原体肺炎

  肺炎支原体肺炎  由肺炎支原体引起,多见于5~15岁的儿童,但近年来婴幼JL感染的报道日渐增多,可散发流行。

  病理改变以下呼吸道的气管、支气管、毛细支气管壁充血、水肿、变厚,单核细胞及浆细胞浸润,分泌物及脱屑可堵塞气道为其特点。肺间质亦有单核细胞浸润。

  发病缓慢,病初可有全身不适、乏力、头痛、低热或中度发热,热程1~2周。以刺激性干咳为突出表现,初为干咳,后转为顽固性剧咳,有时似百日咳样咳嗽,咯出粘液稠痰,甚至带血丝。咳嗽持续时间长,可达1~4周,常伴有胸痛。婴幼儿以喘憋症状较突出,有时不易与呼吸道合胞病毒肺炎区别。肺部体征较轻,有1/3左右病例在整个病程中无任何阳性体征。一般可在肺局部听到少许干湿罗音,呼吸音减弱。部分病例可并发胸膜炎,胸水多为浆液性,偶为血性。

  白细胞计数正常或偏高,中性粒细胞增多。血沉增快。血清冷凝集试验阳性对诊断有帮助。

(五) 衣原体肺炎

  X线胸片可见肺气肿,伴弥漫性、对称性间质性病变及散在斑片状浸润阴影,少数病例可见胸膜反应。

     一般而言,细菌性肺炎湿罗音较清楚,病毒性肺炎,尤其在疾病早期(1周内)罗音常不多。白细胞计数、NBT阳性细胞及CRP均明显升高,绝大多数属细菌性肺炎,反之则多为病毒性肺炎。支气管肺炎合并有迁徙化脓性病灶,或合并脓胸、脓气胸、肺大泡,常提示为金葡菌肺炎。但是,最终病原学诊断有赖于细菌培养、病毒分离及病毒快速诊断技术。